📌 세 줄 요약
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치료를 마치고 치아보험 청구까지 했는데, 예상했던 치아보험 보험금보다 적게 들어올 때가 있는데요.
신경치료와 크라운을 함께 받았거나 예전에 레진으로 메운 치아를 다시 치료했다면, 각각 보험금이 나오는지를 확인해 보아야 합니다.
아래에서는 치아보험 청구 이후 보험금이 일부만 지급되는 이유를 1) 치료 원인, 2) 이미 치료한 치아의 재치료, 3) 같은 치아에 여러 치료를 받은 경우 순으로 짚어보겠습니다.
1. 🦷 치료 원인에 따라 달라지는 치아보험 지급 기준
출처 : unsplash
1) 치아보험은 어떤 원인의 치료를 보장하나요?
치아보험 청구를 할 때에는 치료명과 함께 어떤 원인으로 치료를 받았는지도 확인해야 하는데요.
충치와 잇몸질환은 치과를 찾는 가장 흔한 이유이기도 합니다. 2022년 치과 외래 진료를 받은 환자는 2,424만 명으로 국민의 47.1%였고, 상병별로는 치은염 및 치주질환(1,809만 549명)이 가장 많았으며 치아우식(충치)(612만 9,016명)이 뒤를 이었습니다.
🔎 출처: 건강보험심사평가원 「치과 외래 진료현황 분석」(2023.07.20 보도자료, 2022년 기준)
(무)THE건강한치아보험V(갱신형)은 충치나 치주질환(잇몸질환), 재해로 인해 치과치료보장개시일 이후 최초로 충전·크라운치료를 진단확정받고 해당 치료를 받은 경우 약관에 따라 치아보험 보험금을 지급합니다.
다만 치아 교모증·치경부 마모증·치열교정 준비처럼 충치·잇몸질환·재해가 아닌 원인으로 받은 치료나, 라미네이트·잇몸성형 같은 미용 목적의 치료는 보장되지 않습니다.
2) 이를 뽑았는데 영구치 발거 보험금이 안 나온 이유는 무엇인가요?
영구치 발거치료보험금은 주계약이 아니라 소액치과치료특약의 보장 항목입니다.
따라서 해당 특약에 가입하고, 충치·치주질환·재해로 의사가 보존할 수 없다고 판단한 영구치를 뽑는 등 치아보험 지급 기준을 충족해야 합니다.
만약 치아보험 청구 후 보험금에 발치 항목이 빠져 있다면 특약에 가입한 적이 있는지, 발치 원인이 무엇이었는지를 확인해 보세요.
예를 들어 사랑니(제3대구치)는 약관에서 정한 영구치에 포함되지 않으므로 발치해도 영구치 발거치료보험금이 지급되지 않습니다.
3) 가입 전부터 있던 치아 문제는 어떻게 되나요?
실제로 충전이나 크라운치료 등 보장받을 수 있는 치료를 받았다고 하더라도 그 시점이 치과치료보장개시일 이전이라면 치아보험 청구를 하더라도 보험금이 지급되지 않습니다.
개시일 전에 진단 확정을 받고 치료는 보장개시일 이후에 마친 경우 역시 보험금 지급 대상에서 제외되므로, 가입 전 진단·치료 이력에 관한 고지 기준은 아래 링크에서 확인해 보세요.
2. 🔧 이미 치료한 치아를 다시 치료할 때
출처 : unsplash
1) 레진이나 인레이가 떨어져서 다시 하면 또 나오나요?
아니요. 새로운 충치·잇몸질환·재해 없이 기존 치료 부위를 고치거나 교체하는 ‘수리·복구·대체치료’에는 보험금을 지급하지 않습니다.
따라서, 레진이나 인레이가 떨어져 다시 붙이거나 새것으로 바꿨다고 해서 보험금이 다시 나오는 것은 아닙니다.
예를 들어 새로 생긴 충치가 없고 재해로 치아를 다친 것도 아닌데, 기존 충전물이 떨어져 교체만 했다면 지급 대상에서 제외됩니다.
레진 재치료를 받았다는 사실보다 왜 다시 치료했는지가 판단 기준이 되는 것입니다.
2) 치료한 치아에 충치가 새로 생기면 어떻게 되나요?
이미 치료한 치아라도 새로운 충치 때문에 다시 치료했다면 보험금을 받을 수 있습니다.
기존 레진이나 인레이 주변에 충치가 새로 생겨 충치 부위를 제거하고 다시 때우거나 크라운을 씌운 경우가 그 예입니다.
다만, 보장개시일 이후 해당 치료를 진단받고 실제 치료를 받는 등 약관의 지급 요건을 충족해야 합니다.
치아보험 청구를 준비할 때는 치과치료확인서에 새 충치로 치료했다는 사실과 치료한 치아번호, 치료 종류가 기재되어 있는지 확인해 보세요.
3. 🧩 같은 치아에 여러 치료를 받을 때
출처 : unsplash
1) 한 치아에 두 가지 치료를 받으면 각각 나오나요?
아니요.(무)신보철치료보장특약(갱신형)은 같은 영구치에 틀니, 브릿지, 임플란트, 재식립 임플란트 중 두 가지 이상의 보철치료를 동시에 받는 복합형태의 치료를 받은 경우 해당 치료보험금 중 가장 높은 한 가지만 지급합니다.
반면 신경치료 후 크라운을 씌웠다면, 신경치료를 보장하는 소액치과치료특약과 크라운 보장의 지급 조건을 각각 살펴봐야 합니다.
두 보장에 가입되어 있고 각 보장의 지급 조건을 충족했다면 각각 지급 대상이 될 수 있습니다.
| 치료 조합 | 지급 기준 | 확인할 점 |
| 동일 영구치에 두 가지 이상의 보철치료를 동시에 받은 경우 | 신보철치료보장특약에서 해당 보험금 중 높은 한 가지 지급 | 서로 다른 치아에 받은 치료와 구분 |
| 같은 치아에 충전·크라운치료를 동시에 받은 경우(복합형태의 치료) | 주계약에서 해당 보험금 중 높은 한 가지 지급 | 별도로 가입한 크라운보장특약은 해당 특약 기준 확인 |
| 같은 치아에 신경치료 후 크라운치료를 받은 경우 | 각 보장의 지급 조건을 충족하면 각각 지급 | 소액치과치료특약 가입 여부 확인 |
💬 고객 후기 “어금니가 깨지고 충치까지 생겨서 여러 차례 신경치료를 받은 뒤 크라운으로 마무리했어요. 청구할 때는 치과 진료차트와 치과치료확인서만 준비하면 돼서 어렵지 않았고, 받은 보험금으로 치료비 부담을 덜 수 있었습니다.” — 신경치료 후 크라운, 이*서 님 (고객 후기 中) |
⚠️ 위 내용은 실제 고객이 작성한 개인적인 경험담을 일부 재구성한 것으로, 치료 과정과 횟수는 개인별 치아 상태에 따라 다릅니다. 신경치료는 소액치과치료특약 가입 여부에 따라, 크라운치료는 주계약의 지급 조건에 따라 각각 지급 여부가 판단됩니다.
2) 보철은 어느 날짜를 기준으로 판단하나요?
틀니·브릿지·임플란트의 보장 기준이 되는 날짜는 영구치를 뽑은 날입니다.
치료를 늦게 마쳤더라도 이를 뽑은 날짜가 달라지는 것은 아닙니다.
예를 들어 보장이 시작되기 전에 이를 뽑았다면, 보장이 시작된 뒤 임플란트 치료를 받아도 보장받을 수 없습니다.
또한 최초계약에서 보장개시일 이후 충치·잇몸질환으로 계약일부터 2년 미만에 영구치를 발거하고 해당 보철치료를 받으면 약정 보험금의 50%가 지급됩니다.
3) 연간 한도를 넘긴 치료는 어떻게 되나요?
연간 보장한도가 있는 항목은 그 한도를 초과한 치아나 치료에 대해 보험금이 지급되지 않습니다.
다만 치료마다 한도와 계산 기준이 다르므로, 받은 치료가 어떤 보장 항목에 해당하는지 먼저 확인해야 합니다.
예를 들어 소액치과치료특약의 스케일링은 건강보험 급여 요건을 충족한 경우를 보장합니다. 건강보험에서 스케일링(치석제거)은 19세 이상이면 매년 1월~12월 사이 1회만 요양급여가 적용되므로, 같은 해에 두 번째로 받은 스케일링은 급여 요건을 충족하지 못해 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.
담보별 보장 개수와 한도는 아래 링크에서 확인해보세요.
❓ 자주 묻는 질문 FAQ
1) 치아보험이 두 개면 모두 보장 받을 수 있나요?
네. 정해진 금액을 지급하는 정액형 지급 구조이기 때문에, 각 치아보험 보장 조건을 충족하면 보험금을 받을 수 있습니다.
다만 계약마다 보장하는 치료와 가입금액, 보장개시일 등이 달라 보험금이 무조건 두 배가 되는 것은 아닙니다.
2) 보험금 지급이 늦어지면 안내를 받을 수 있나요?
네. 치아보험 청구 이후 보험금을 받지 못했다면 지급이 거절된 것인지, 추가 조사로 늦어지는 것인지 먼저 확인해 주세요.
약관은 조사·확인 때문에 지급기일을 넘길 것으로 예상되면 구체적인 사유와 지급예정일, 보험금 가지급 제도(보험금의 50% 이내를 먼저 지급하는 제도)를 즉시 안내하도록 정하고 있습니다.
📋 라이나생명 치아보험의 지급 기준
1) 어떤 치료를 받으면 지급되나요?
(무)THE건강한치아보험V(갱신형)은 주계약에서 충전치료와 크라운치료를 보장합니다.
충치·잇몸질환·재해 때문에 해당 치료가 필요하다는 진단을 보장개시일 이후 처음 받고 실제 치료를 받았을 때 약관에 따라 보험금이 지급되며, 다음과 같은 선택 특약이 있습니다.
- (무)신보철치료보장특약(갱신형): 틀니·브릿지·임플란트 및 조건을 충족한 재식립 임플란트
- (무)크라운보장특약(갱신형): 크라운치료 추가 보장
- (무)치아추가보장특약(갱신형): 약관상 급여 방사선촬영, 턱관절장애 입원·수술
- (무)소액치과치료특약(갱신형): 신경치료·영구치 발거·급여 요건을 충족한 스케일링·주요치주질환치료
※ 모두 선택특약이며 갱신형 기준입니다. 특약 구성은 상품 안내와 청약 내용에서 확인하세요.
2) 청약 전 무엇을 확인해야 하나요?
최초계약의 충전·크라운 및 일반 보철치료 보장은 계약일을 포함해 90일이 지난 다음 날부터 시작됩니다.
보험기간 중 발생한 재해 때문에 받은 충전·크라운치료는 계약일부터 해당 치료보험금의 100%를 지급합니다.
충치·치주질환으로 계약일부터 1년 미만에 충전·크라운치료를 받거나, 2년 미만에 영구치를 발거해 보철치료를 받으면 해당 보험금의 50%가 지급됩니다.
갱신 시 보험료는 인상될 수 있습니다.
● 치아보험 지급 기준과 보장 조건, 라이나생명에서 확인해 보세요 ●
라이나생명 콘텐츠 작성
상품 담당 부서 검수
[꼭 알아둘 사항]
라이나생명은 해당 상품에 대해 충분히 설명할 의무가 있으며, 가입자는 치아보험 가입에 앞서 이에 대한 충분한 설명을 받으시기 바랍니다.
(무)THE건강한치아보험V(갱신형)은 가입 후 91일째부터 보장되며 충전치료, 크라운 치료 1년 이내 치료시 50%, 보철치료는 2년 이내 영구치 발거 시 50% 지급(특약가입시) 보장됩니다. 본 상품은 5년만기 또는 10년만기 갱신형 상품으로 갱신시 보험료가 인상될 수 있고 갱신시 최대 80세까지 보장 가능합니다. 보험계약 중도해지시 해약환급금은 기납입보험료보다 적거나 없을 수 있습니다. 모든 상품은 보험계약체결 전에 상품설명서 및 약관을 읽어보시길 바랍니다. 기존 계약을 해지하고 다른 계약을 체결하는 경우 보험인수가 거절되거나 보험료가 인상되는 등 보장내용이 달라질 수 있습니다. 계약자 또는 피보험자는 현재 또는 과거의 질병 치료 사실 등 계약 전 알릴 의무 사항을 사실대로 알려야 하며, 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 사항 등 중요사항을 사실과 다르게 알릴 시 계약이 해지되거나 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. 이 보험 계약은 예금자보호법에 따라 해약환급금(또는 만기 시 보험금)에 기타지급금을 합한 금액이 1인당 ‘1억원까지'(본 보험회사의 여타 보험상품과 합산) 보호됩니다. 이와 별도로 본 보험회사 보호상품의 사고보험금을 합산한 금액이 1인당 ‘1억원까지’ 보호됩니다. 다만, 보험계약자 및 보험료납부자가 법인인 보험계약의 경우에는 보호되지 않습니다. 보험계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내(청약을 한 날부터 30일 이내에 한함)에 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 3영업일 이내에 납입한 보험료 전액을 돌려 드립니다. 단, 진단계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다. 금융소비자보호법에 따라 일반금융소비자는 회사로부터 충분한 설명을 받을 권리가 있으며, 상품설명을 이해한 후 거래하시기 바랍니다.
라이나생명 준법감시인 확인필 제2026-M01414호 (2026.10.13~2027.10.12)
